Ao contratar um serviço de saúde, é preciso ter muita atenção às regras de planos de assistência médica. Isso porque você pode se surpreender ao descobrir que muitas vezes acaba pagando serviços fora do plano, que na verdade o plano deveria cobrir.
Paciente deve conhecer a lei para que possa se proteger e garantir direitos. Foto: iStock, Getty Images
Além disso, as regras dos planos em assistência médica são claras e definidas pela Lei 9.656/98, que regulamenta o setor, e também por algumas Medidas Provisórias, que alteraram esta Lei.
Além disso, a saúde privada possui um órgão que a fiscaliza e regulamenta o setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão responsável por defender o interesse dos consumidores de planos de saúde.
Assistência médica pode ser fiscalizada
Se você está em busca de uma modalidade de convênio médico ou se já possui um, mas pensa que seus direitos não estão sendo respeitados, veja quais são as regras de planos em assistência médica, e saiba quando utilizá-las.
Quando você contrata um plano de saúde, precisa ter claro qual a modalidade de plano está contratando. Isso porque você pode ter um plano de saúde, mas se ele não tiver cobertura para alguns serviços, você nem sempre pode exigi-los da sua operadora.
Você pode ter um plano ambulatorial, onde pode utilizar de atendimento em consultórios ou ambulatórios e exames, mas que não cobre internação hospitalar. Também pode ter um plano hospitalar sem obstetrícia, onde estão inclusos também procedimentos hospitalares, e também a opção obstetrícia, onde incluem partos e pré-natal.
Já o plano referência é um plano obrigatório e garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstetrícia em todo o território brasileiro.
Carência na assistência médica
Uma das principais regras dos planos de assistência médica são os prazos de carência. Isso porque podem variar de uma operadora para outra, mas devem obedecer a Lei 9.656/98, que limita 24 horas para urgência e emergência, parto a partir da 38ª semana de gravidez, exceto em caso de nascimento prematuro, e demais casos até 300 dias.
Quando uma pessoa contrata um plano de saúde, mas ela possui uma doença crônica ou uma lesão no momento da contratação, pode ter um prazo de carência maior para a utilização do plano.
A operadora não pode proibir a sua inclusão no plano, mas poderá sugerir opções como o pagamento de um acréscimo nas mensalidades ou o atendimento parcial em até 24 meses. Ou seja, não poderá ter atendimento para tratar esta doença preexistente neste prazo.
Reembolso e reajustes
Em alguns casos, o paciente tem direito ao reembolso, quando não for possível a utilização dos serviços de urgência e emergência da rede credenciada ou quando for inevitável o uso dos serviços de um profissional não credenciado.
Mas para isso, é necessário ver no contrato sobre os preços para pedir o reembolso, assim como as regras de planos de assistência médica, que dependem da operadora escolhida.
Segundo as regras dos planos de assistência médica, só é permitido o reajuste das mensalidades quando o consumidor mudar de faixa etária ou quando chegar a data de aniversário do contrato. O valor do reajuste é definido pela ANS e qualquer outro tipo de pagamento extra que acontecer por parte da operadora deve ser informado.
Gostou do artigo? Qual é a sua opinião sobre ele? Venha compartilhar suas experiências e tirar suas dúvidas no Fórum de Discussão Doutíssima!
