A maioria das pessoas contrata um plano de saúde para ter a segurança de que, se houver qualquer problema que afete o seu bem-estar, ele poderá ser resolvido prontamente. Ao contratar um convênio, no entanto, é preciso estar atento, pois eles não cobrem todo tipo de procedimento.
Segundo as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos são obrigados a ter uma cobertura mínima, mas em alguns casos, mesmo não fazendo parte da sua cobertura mínima, o plano de saúde pode ser obrigado a pagar por certos tipos de procedimentos.
Nem todos os procedimentos precisam estar incluídos no contrato com o convênio. Foto: iStock, Getty Images
O plano de saúde está livre de pagar tudo o que não está previsto no contrato de adesão. Este é o documento que dita as regras de cobertura do plano e deve estar de acordo com as normas definidas por legalmente.
Por este motivo, é necessário ter muito cuidado ao contratar um plano de assistência médica, já que, se não houver atenção aos termos do contrato, o cliente pode acabar ficando sem determinado serviço quando precisar dele, imaginando que tem direito sobre tal.
O que é a cobertura do plano de saúde
Todo o plano de saúde tem uma cobertura, ou seja, os serviços que ele proporciona para o seu cliente, que podem ser exames, consultas, atendimentos ambulatoriais, internações, cirurgias, entre outros. Por isso, na hora da contratação do plano, é necessário não somente saber mas entender quais destes serviços estarão disponíveis para o seu uso.
Segundo a ANS, os planos de saúde precisam oferecer alguns procedimentos mínimos a todos os seus clientes. A partir de junho de 2010, todos os planos de saúde devem cumprir com esta ampliação dos procedimentos, como todas as doenças listadas pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).
É claro que são aceitas algumas exceções e então muitas vezes, mas às vezes o plano pode alegar muito mais exceções do que as que realmente existem.
Com isso, é necessário conhecer bem quais são os procedimentos cobertos pelo seu plano de saúde e não se surpreender quando precisar dele.
De que o plano de saúde está livre
Existem alguns procedimentos que o plano de saúde não precisa cobrir. Alguns planos de saúde não cobrem tratamentos clínicos ou cirúrgicos de caráter experimental, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, assim como órteses e próteses para o mesmo fim.
Outro procedimento que não está no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS é a inseminação artificial, o tratamento de emagrecimento ou rejuvenescimento com finalidade estética, fornecimento de próteses, órteses e outros acessórios não ligados a um ato cirúrgico, ou medicamentos para tratamento domiciliar e importados não nacionalizados.
Estes são alguns dos casos que não precisam estar cobertos pelo plano de saúde. Mas é claro que existem exceções, e nestes casos as administradoras do planos devem arcar com alguns destes procedimentos.
Segundo a legislação brasileira, qualquer tipo de procedimento que seja voltado para a prevenção ou para o tratamento de males que afetam comprovadamente a saúde do beneficiário deve ser coberto pelo plano. Isso pode incluir cirurgias de reconstrução das mamas após um câncer, ou até miopia ou hipermetropia.
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